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2017年2月11日 星期六

請問一斤醫師多少錢?





[醫師,我先生的腳長了一顆東西,你能不能順便幫他看一下是甚麼?]

[醫師,我們公司體檢的抽血報告,可以順便幫我看一下嗎?只是解釋報告不用掛號吧?]

[醫師,我女兒每天要上課、補習,根本沒時間看醫生,你能不能用我的健保卡幫她開藥?]

[醫師,我下個月要回美國了,我的痘痘藥最多可以開多久?]

[人家東X購物台有賣醫美卷,一次才399元,很便宜呢!你們怎麼那麼貴?]

在這個萬物齊漲的年代,"順便"挑起了醫師最敏感的神經,醫師看診、看報告只是用眼睛看一下,順便一下,有何不可?

雖然健保包山包海,但是永遠都有民眾認為藥開的不夠多,最好掛一次號,拿一年份的藥,這樣可以節省寶貴的時間。

商人開診所,請醫師出來當掛牌負責人;財團開醫院,請經營助理每個月核算醫師營收報表,表面上是企業化管理,卻是以成本為前提,以營利為目的;財力雄厚的商人開起連鎖醫美診所,每天上電視購物賣醫美療程,推銷的代言的都說這是賣諮詢卷,不是賣醫療行為,醫師只要在符合法規的必要時刻出席,就算出現的不是醫師,其實也沒人知道。

當醫師從醫療的團隊領導者,一路退縮到成為營收報表下的一環;當醫師從診斷、治療的醫療決策者,一路退縮到成為商業消費供應鏈的其中一名作業員;當醫師的價值,衡量的標準是"這個月幫醫院賺多少錢?"那醫師被人稱斤論兩的議價,也不奇怪了。


我在醫學院第七年的時候,曾經這樣跟著台上的師長宣誓過,那時候滿懷熱血,不知道這其實不是真的


圖片取自亞東醫院網站


最近跟我醫學院同窗七年的同學,傳來正確的版本:


圖片取自陳榮基醫師部落格http://profrcchenmd.blogspot.tw/2011/10/hippocratic-oathdeclaration-of.html

當時我大笑了五分鐘,笑的眼中帶淚,這絕對不是喜極而泣,而是有感而發。


少年不識愁滋味



好吧!我承認,大七剛畢業時,我胸懷大志的申請了北、中、南三大醫學中心的內科住院醫師招募,想要成為know everything, but......內科醫師,很順利的進入其中一家醫學中心,開始了我的內科人生。

我還記得,當時帶領我的主治醫師,早上門診看到一點半,還沒吃午餐,趕緊到病房查房,看完病人、處理當天病人遭遇的臨床問題之後,還被見習、實習的醫學生團團圍住,細心的回答了所有應該回家自己讀書的問題之後,主治醫師並不是跑回辦公室吃午餐睡午覺,而是前去研究中心的實驗室,關心進行中的細胞研究。

[當我五十歲的時候,想過這種生活嗎?]我看了一頭威嚴白髮的教授醫師一眼,低下頭去,問自己這個問題。

那天之後,我就開始留意其他醫院招考明年度住院醫師的簡章了。

之後我很幸運的考進另一家醫學中心皮膚科當住院醫師,好吧!我承認,放榜的那天我真的以為我的人生變成彩色的了!


而今嘗遍愁滋味



在醫學中心的日子,雖然忙碌到不成人形,但內心是充實而滿足的;我們每天最在乎的,是這個患者的病,是不是得到確定的診斷、適切的治療、妥善的衛教,雖然病人看起來並不光鮮亮麗,但是他們臉上感激的笑容總是那麼耀眼,走出病房門口的時候,會覺得頭上真的像侯文詠寫的一樣:有光圈。

隨著逐漸扭曲的健保給付,醫療的生態也跟著改變,我開始接觸到"自費醫療"的患者,喔!不!他們不是患者,只要是自費的,就是醫院的客人,不是病人!

是客人,他們要甚麼,我們就提供甚麼,醫院只會問自費的業績做到了沒,醫院不會管做的是甚麼,只要客人付的起錢,管他是不是適應症,管他有沒有必要性,付得起錢的就是好貓!

對待客人,當然跟對待病人不同,病人要的是健康、痊癒,客人要的是尊嚴、服務。那當醫師的,面對客人與病人,該怎麼轉換角色呢?

於是我開始感到困惑,醫學院裡沒有教怎麼賣東西啊?老師沒有說自費的一定比健保的好啊,我到底是醫療團隊的負責人,還是自費客人的高級服務員?我到底是要建議客人,最適合的治療,還是只要單價高的,通通要推銷給客人?

正當我開始對自己的新角色感到進退兩難時,我的同學們告訴我一個很省事的好地方:醫美診所。

醫師只要負責在特定的時候出現,然後看著客人的消費清單上這樣說:
[喔!你今天要做XX拉提+YY美白+ZZ針劑,好!你可以喔!我們今天就做!]

甚麼適應症、禁忌症、潛在的風險、可能產生的副作用、客戶的人格特質,都不重要,通通交給諮商師搞定就好,醫師只要在木已成舟的關頭說:[好的,今天的消費都可以做!],就都不用煩心了。

可是生性狐疑的我,總是覺得這樣有點怪怪的。

建議的治療不是醫師決定,實際操作由醫師執行,術後的責任歸屬呢?想也知道,客人一定找做的那個人興師問罪啊。負責賣的只要把產品賣出去就等著數錢了,哪會有甚麼賣德?那裏有甚麼責任?醫師這個操作者,才是箭靶,會有爭議的絕對不是客人的膚質體質不適合,而是醫師技術不好。

看著同學們在社群網絡上PO著自己的新車、新包、新房,過著與救人救命無關的生活,言談之間,自費做得多的,講話才大聲,甚麼好賣,甚麼可以快速回本,儼然成為主流;只看病的,總是被做自費的取笑:健保很難賺,看一上午的病人,賺的錢沒有我打一支針來的多!

[看病為主,自費不推銷,可以嗎?]於是我又低下頭,問自己這個問題。

約莫也是從那個時候開始,我架起了自己的生涯規劃。


欲說還休,欲說還休



一年前,我開始經營自己的診所,本持著對[醫師]這個行業的認知,我的診所,看病為主,其他的附加自費,抱持著[對需要的人提供適切而有效的治療]這個信念,一步一腳印的走下來。

[我是當爸爸以後,才開始學怎麼當爸爸的!]還記得多年前的這句廣告台詞,套用在剛開業的我身上,變成這句話:

[我是當老闆以後,才開始學怎麼當老闆的!]

以前,只要負責把病看好,藥開對,時間結束就可以回家抱小孩了;現在,每個月月初就開始結算員工的薪水,同時付完房租、藥費、紗布棉棒針筒耗材費、勞保費、勞退費、健保費、電話費、健保局專線費、電費、水費,還要審視一遍前月所有看過的患者,有沒有做超過的指標,一定會被健保局砍的,要先自廢武功,寧可不申報,也不要指標超過,被挑出來放大核刪。

開始跟健保局打交道以後,才知道脖子被人掐住的痛苦。

付給員工的薪水,繳給勞保局、健保局跟各種供應商的費用,每一元都是實實在在的新台幣;來看診的患者,每一位我都盡心盡力的想讓解決他們的痛苦,改善患者的皮膚狀況;不論是檢查、治療、處置,所需的紗布棉球棉棒針筒刀片膠帶,都沒在計較成本的用在患者身上;也只有真正執行的,才會申報健保,而那些健保局明文規定不給付在基層診所的項目,我也一樣,只要診斷或治療需要,就用在患者身上,這種希望患者好的心意與行動,從來不打折。

然而,健保局給付基層診所,是請你先申報"點數",同時在制式的申報表上寫得清清楚楚:一點不代表一元,意思是:健保局保有給錢時打折的權利!而且折數浮動,高屏地區,一點永遠少於一元,絕對不會超過一元!

就算健保局願意付款,也不是一次付清,在申報後14天,會先給一筆預付款,折合申報的點數,大約是7折左右,過了一個月,健保局認為沒有需要砍頭的核刪,才會付完尾款,預付款加尾款就約略等於點數了嗎?健保局怎麼可能那麼傻?預付款加尾款,約略等於申報點數的85折。

那剩下的百分之十五的款項呢?請要有耐心,一直等到約一年後,健保局把所有高屏區的診所申報的總點數加起來,再去比對高屏區能分到的錢,才會結算出點值,把剩下的款項付清,但是一點永遠少於一元,絕對不會超過一元,這是鐵的定律,不會改變。

簡單一句話,健保局給我們的是糧票,保證能夠換到食物,但是能換到多少,跟糧票上寫的數量不一樣,唯一可以確定的,如果糧票寫我可以換到一公斤的米,真正排隊去換的時候,一定少於一公斤,因為健保局的米就是不夠多!

幾個月下來,我終於能體會,為什麼這麼多人,這麼積極的想發展自費項目,畢竟收到的新台幣就是新台幣,不是糧票啊!收到的即使是一百元,也是實實在在的一百元,不會拖欠、不會打折、貨真價實的的一百元!

[不爽不要做啊!]現在很流行這句話,彷彿所有的過錯都是自己的選擇,已經很幸福了還在無病呻吟。

[我要堅持初衷嗎?乾脆轉行只做醫美,請幾個很會賣的諮商師來賣產品,其餘的不要多想。看甚麼病?幹嘛跟健保局週旋?新台幣比較實際啦!]於是我又低下頭,問自己這個問題。


卻道天涼好個秋



人家說[龍生龍,鳳生鳳,老鼠的兒子會打洞!],對我而言,我的前半輩子,就被教育成[有幾分證據,說幾分話];沒有效的東西,硬要推銷給別人,這我實在做不到。

正直、誠信,這個我一直希望傳遞給孩子的核心價值,怎麼可以自己不履行呢?

雖然眼下的健保醫療給付總是讓人無奈,可是我除了看病之外,並沒有可以賴以為生的第二專長,賣鹹酥雞也是有炸得很難吃的門檻的。

雖然不推銷,自費的業績就不會好,可是要我直視著患者說[你就是要做這個才會好!],我想我這輩子都學不會。

那接下來,該怎麼辦?只好在冷颼颼的寒流天關起門來寫文章怨天尤人討拍取暖?

不怎麼辦,我就是我,無法取代,獨一無二!

在這樣不友善的大環境下都能存活下來,那我的存在就有價值!

既然到現在都沒餓死,那賺多賺少,就別太在意,人生不是只有賺錢才有意義。回歸到當皮膚科醫師的初衷,為有需要的患者貢獻所學,努力替他們解決病痛,成為醫療團隊的決策與領導者,是我最大的成就感來源。

健保制度的不合理,牽扯到多少政治、攸關多少選票?就算是對的事,也沒有一個需要選票的人敢提出來,與其跟著政黨起舞,還是捐錢給醫勞盟比較實際。

這輩子有幸讓父母、讓社會栽培我成為醫師,我就會盡力扮演好自己理想中應該有的醫師角色,雖然我們這一代的醫師,不可能重返二十年前的光景,注定是被體制崩壞的一群,但是在還沒學會炸鹹酥雞放棄行醫之前,我都會堅守崗位,盡力實踐醫師誓言!

https://www.thenewslens.com/article/66195

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