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2017年12月5日 星期二

懷孕可以擦藥嗎?





昨天晚上接近下診時間,一位兩天前曾來診所就診的孕婦,前來看診。

[我去網路上查,發現有位網友留言,說上次開的這個外用藥物,是懷孕等級C類的,孕婦最好不要使用。]她一臉憂心的問我。


我看了一下上次開立的處方,是外用的抗黴菌藥物,用來治療腳底的黴菌感染,沒有任何口服藥。於是我這樣跟她解釋:

[外用藥物,擦了經皮吸收後,抵達血液中的濃度,微乎其微,所以一般認為使用在孕婦是安全的。很多外用藥物,因為沒有去做實驗證實孕婦使用的安全性,所以都歸類為C類。而懷孕等級C的藥物,是沒有證據顯示會對人體胎兒造成不良影響,但是不代表孕婦不能使用。]

[可是我查了這個藥物,發現是懷孕等級C類的,我就不敢擦了。]準媽媽為了胎兒著想,這是人之常情。

[那就暫停治療好了,單純足部的黴菌感染,目前並不會危及生命,妳可以等到生完小孩再開始治療。]評估香港腳並不是甚麼急症,也不是一定要急於一時治癒,我這樣建議準媽媽。

[嗯!~那會癢怎麼辦?]準媽媽面露遲疑。

[沖冷水囉!]我這樣建議。

[那,會好嗎?]準媽媽開始動搖。

我搖搖頭,示意可能自行痊癒的機會不大,準媽媽陷入膠著的狀態。

[你在網路上找的資訊,不一定正確,還是我請我們藥師,幫你確認一下藥品仿單,再跟你解釋好嗎?]媽媽點點頭,到診間外等候。

於是我到藥局去請藥師協助,找出藥品仿單,仔細研讀裡面的條款,再請準媽媽進診間來,我跟藥師,拿出藥品仿單,再跟她解釋一次。

仿單上這樣寫著:

懷孕與哺乳期之使用

於臨床前的安全試驗與人體藥物動力學試驗中,並無資料顯示出懷孕期間使用OO造成母體與嬰兒的傷害。但目前並無臨床資料可供參考,因此,懷孕期間的前三個月必須有醫師的指導才能使用OO。

同時藥師開始跟準媽媽解釋,懷孕用藥的五種等級:A、B、C、D、X;只見媽媽快速的打斷藥師說:[這我知道,我查過網路。]

頓時藥師為之語塞,此時,一旁陪診的準爸爸雙手交叉在胸前,語帶不滿地開口了:[那今天要不要開藥?不開藥為什麼要付錢?]

原來他們一進門,就因為想詢問醫師,被櫃檯人員要求掛號、付掛號費,而略有微詞;我跟藥師替她查詢藥品仿單的時間,前後大約十來分鐘,他們在候診區,屢屢顯露不耐煩,頻頻詢問櫃檯:[今天不是不開藥嗎?為什麼要這麼久?]

一直到再度進入診間,發現答案還是一樣:今日不開藥,上次開的藥顯示無證據對人體胎兒造成不良影響,所以也不換藥,於是準爸爸整個不滿的情緒大爆發。


懷孕用藥分級的前世今生


我們先來看看,目前對於懷孕用藥的分類,在1979年,美國食品藥物管理署提出懷孕用藥分級(FDA pregnancy catogories),依據女性在懷孕期間服用藥物對胎兒可能造成傷害的危險程度,把藥物分成A、B、C、D及X五大類,這分類之中,只有X類藥物不能使用,其他分級的藥物在經醫師評估後,只要不超出安全劑量都可以使用。

仔細的分類及介紹,可以參考這篇文章:懷孕能不能吃藥?

不過,因為這個懷孕用藥的分類,過於簡化,加上現代人晚婚、晚生小孩,有很多女性都有固定服用的慢性病藥物,假如今天一位女性,固定服用懷孕等級D類的藥物,發現自己懷孕了,她需要停藥嗎?需要換藥嗎?還是可以根據孕期的不同,減低劑量來控制慢性病呢?這個藥物對胎兒的風險與影響到底是甚麼?在甚麼樣使用濃度下,會影響到胎兒?在甚麼孕期使用,對胎兒的風險可以降到最低?

這時候,不論孕婦本身,或是照護她的醫師,都會很希望有描述性的證據,來詳細解說藥物在各個孕程對胎兒的影響,藉此評估用藥對孕婦的必要性、與對胎兒的安全性,而不是簡簡單單的一個英文字母分類。

有鑑於此,美國的食品藥物管理署(大名鼎鼎的FDA),已經在2015年就宣布取消沿用了三十幾年的A、B、C、D、X類分法,改用新的標示內容。相關詳情可以參閱這篇文章:FDA公告7月取消舊制懷孕用藥風險分級。

我們再回過頭來看這位準媽媽的膠著點:懷孕等級C類的藥物,能不能擦。


同樣的藥品,使用方法不同,結果就不同


我們先選一個被歸類在D類的口服抗黴菌藥"fluconazole"來當例子,fluconazole之所以被歸類成D類,是因為在動物實驗時(老鼠跟兔子),發現fluconazole會導致畸胎或胚胎死亡;後來又有五位人類媽媽,在懷孕期間,特別是第一個孕期,吃到一天400毫克的fluconazole,之後她們生下的寶寶都有先天性異常。

然而,之後又有大規模分析,針對7352位在第一孕期吃到fluconazole的媽媽,追蹤她們的寶寶,發現媽媽吃的劑量不論是150毫克、300毫克、或是 300~650毫克,她們生下的寶寶發生先天性異常的比例,並沒有增加。

所以,截至2015年為止,fluconazole被認為在高劑量下(超過300毫克)是會導致畸胎,禁止使用在孕婦身上;然而在第一孕期的孕婦身上,使用單一低劑量(少於或等於300毫克),卻不會增加先天性異常的風險。

所以,即使是一個懷孕等級D類的藥物,在詳細的判讀現有的統計資料下,仍然認為可以使用在第一孕期的孕婦身上;這就說明了,為什麼FDA針對孕期用藥,不再使用一個簡化的分類,而改成描述性的分析。

言歸正傳,那這位媽媽,到底能不能使用孕期藥物分類為C類的外用抗黴菌藥物呢?

根據研究顯示,外用的azole類的抗黴菌藥物(bifonazole, clotrimazole, fenticonazole, isoconazole, ketoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, tioconazole, miconazole, econazole),因為幾乎不會(或是只有微量)會經皮吸收到血液中,因此在懷孕的任一期間,都認為是可以使用的藥物。

結論就是:懷孕期間,可以使用外用的azole類抗黴菌藥物,即使這類藥物的懷孕藥物分類為C級。




那其他的皮膚外用藥,懷孕可以用嗎?


懷孕期間,還能安心使用的皮膚外用藥及治療,在此依照疾病分類,整理如下,這些都是經過藥物動力學分析,或是經由大規模統計追蹤,得出來的治療建議,有的藥物本身就不會傷害胎兒,有的藥物則是因為經皮吸收量微乎其微,因此可以安心使用。希望能讓懷孕的媽媽們、治療孕婦的醫師們,有一個簡單可循的用藥參考。



專業需要尊重,諮詢本當付費


因為這位準媽媽的疑慮,我開始著手去搜尋並整理相關的醫學報告,讓她對孕期的皮膚用藥安全,更加了解。然而,讓我感到很灰心的是:他們不認為來到診所諮詢醫師與藥師,需要付費。

讓我來解釋,為什麼要付費:

你今天推門走進診所,發現電燈會亮、冷氣會涼,診所環境乾淨整齊,櫃檯人員穿著制服、態度輕切和藹,同時操作電腦,幫你掛號,之後喊你的名字,幫你開門,引領你進入診間,讓醫師問診;這部分的費用是診所的掛號費(大部分診所落在台幣一百到兩百元之間),屬於診所行政支出。

醫師詢問你今天的看診目的,同時解答你的疑惑,決定適合你的診斷與治療,這部分的費用是醫師診察費。目前皮膚科基層診所的醫師診察費,大部分落在新台幣200元到330元之間;醫師診察費其中的五十元,屬於患者需自付的部分負擔,也就是你在櫃檯繳交的那五十元。

到目前為止,有看到藥費、調劑費(藥事服務費)這些項目嗎?沒有!所以這就解釋了,為什麼今天沒開藥,卻要付費的道理。

今天如果有患者,經過醫師諮詢、解釋報告後,卻因為醫師不開藥,而不願意付費,或許眼下看起來,可以現省一百多元新台幣,然而他們揮霍掉的,卻是未來子孫的無形財。

台灣的醫療現況,在一視同仁且打折給付的健保體制下,已經搖搖欲墜;忠於本業、做好本份的醫療人員,值得我們一起尊重;尊重不是口頭說說、臉書按讚,尊重是表現在您的就醫行為上。

如果希望台灣便捷的醫療能夠永續經營,如果希望孩子們、孩子的孩子們,都有敬業、專業的醫師、藥師、護理師陪他們成長,請您務必記得:專業需要尊重,諮詢本當付費。


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參考文獻


1. A practical Guide to Dermatological Drug Use in Pregnancy. Skin Therapy Letter 11(4):1-4, 2006

2. Safety of skin care products during pregnancy. Can Fam Physician 57(6): 665–667, 2011.

3. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review. J Antimicrob Chemother 70(1):14-22, 2015.